Los medicamentos de alto precio en debate

El pasado 12 de diciembre la Presidencia de la República, junto a la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo y al Colegio Médico el Uruguay, convocó a una Mesa de Diálogo bajo el título: “Judicialización de procedimientos de diagnóstico y terapéuticos a brindar por el Fondo Nacional de Recursos y su impacto a nivel país”.

Fue una actividad pública y abierta a la prensa, en la que fuimos invitados a reflexionar desde una perspectiva médico-legal del tema, junto al Dr. Jorge Basso (Ministro de Salud), la Dra. Lucía Delgado (Presidenta alterna del Fondo Nacional de Recursos) y la Dra. Nilza Salvo (en representación de la Suprema Corte de Justicia).

La Presidencia de la República hizo un resumen de los insumos generados en el evento, propició una nueva reunión de intercambio, y el 23 de diciembre el Presidente de la República, Dr. Tabaré Vázquez hizo pública una propuesta al próximo gobierno de ley interpretativa del artículo 44 de la Constitución:

Artículo 44 El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país.

Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”.

El texto de la propuesta de ley interpretativa puesto a consideración por el Presidente de la República, dice:

Interpretase el artículo 44 de la Constitución de la República en cuanto establece que el Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes en el sentido que dichos medios comprenden el suministro de los Programas Integrales de Prestaciones consagradas en el artículo 45 de la Ley 18.211 de 5/12/2007, o en las disposiciones que sucesivamente rijan al respecto, no siendo de su cargo la dispensación de prestaciones, estudios, procedimientos, diagnósticos terapéuticos o de rehabilitación, medicamentos o vacunas que no se encuentren incluidas en los Programas Integrales de Salud, el Catálogo de Prestaciones o el Formulario Terapéutico de medicamentos definidos y aprobados por el Ministerio de Salud Pública, ni de aquellos que aún definidos y aprobados, sean destinados a atender patologías ajenas a las previstas en los mencionados Programas, Catalogo o Formularios, y de acuerdo a la normalización o protocolización definida por el MSP o el FNR”.

Más allá de acuerdos o matices con la propuesta concreta de ley interpretativa, lo mejor que podría pasar es aprovechar la oportunidad, dada por esta iniciativa y por la circunstancia política del cambio de gobierno, para debatir este tema crucial con sensibilidad y sentido de la realidad, sin demagogia ni conflictos de interés.

Se trata de un tema de la mayor relevancia, por lo que es importante explicitar, aunque sea en titulares, los ejes de una visión que hemos ido consensuando colectivamente en nuestra Cátedra sobre este complejo asunto.

1. Precaución. En Bioética es conocido el principio de precaución, aplicado a la investigación científica, los avances tecnológicos y la protección ambiental, que en síntesis supone que no todo lo que puede hacerse debe hacerse. Bien cabe la paráfrasis para los medicamentos de alto precio (MAP): no todos los que se pueden dar deben darse.

La decisión debe pasar por un análisis de la evidencia científica en cuanto a eficacia, toxicidad, costo y sustentabilidad. Y sin olvidar que basta leer las notas de declaración de conflicto de interés de la mayoría de las publicaciones científicas en la materia, para saber que la evidencia científica sobre estos nuevos medicamentos surge de ensayos clínicos financiados por la industria.

Por obvio que resulte, es necesario recordar que los MAP deben ser indicados por un médico (condición necesaria, no suficiente). Se ha llegado a reclamar públicamente por un MAP que no fue indicado por los médicos tratantes por no ser efectivo para el genotipo del paciente, pero igual dio cabida a un hecho mediático (por un MAP que nunca se negó porque nunca se indicó porque no traería beneficio alguno al paciente).

2. Derechos humanos. Los derechos humanos de una persona no se diluyen en los intereses difusos de la sociedad. No vale sacrificar a un individuo concreto argumentando una mejora del bienestar global.

Esto obliga a diferenciar claramente entre aquellos MAP que pudieran hacer la diferencia entre la vida y la muerte de un individuo, de aquellos otros que apenas si pueden demostrar alguna mejora en la sobrevida libre de progresión tumoral.

Un alto porcentaje de los recursos de amparo por MAP corresponde a pacientes terminales en los que el medicamento no “salva la vida”, sino que apenas podría llegar a prolongarla, a veces a cambio de una importante toxicidad con pérdida de calidad de vida. Aún en lo que refiere a la posible prolongación de la sobrevida, los estudios muestran que los MAP introducidos para el tratamiento del cáncer generan aumentos del tiempo libre de progresión tumoral cada vez más limitados a costa de incrementos exponenciales de sus precios. Cada vez se cobra más dinero por chances de sobrevida menores.

Desde luego, aquellos medicamentos que demostradamente salvan la vida de los pacientes, o que tendrán un impacto considerable en su calidad de vida, correspondería que fueran financiados.

Debate aparte es cómo deberían financiarse, aunque está claro que el Estado debería ser el último e irrenunciable garante de la obligación.

3. Transparencia. Parece fuera de discusión que la indicación de los MAP, por su impacto económico, debe estar sometida a contralores. Si la receta que se le entrega a un paciente con la indicación de una ecografía de próstata con punción biópsica pasa por la Dirección Técnica de la institución asistencial para su autorización previa al estudio, no se comprendería que un tratamiento de setenta mil o de cuatrocientos mil dólares estuviera libre de algún tipo de control.

Aceptado que las prestaciones sanitarias financiadas con recursos públicos deben ser reguladas para evitar abusos basados en el ánimo de lucro, se debe señalar con igual fuerza que las políticas en este tema deben ser absolutamente transparentes.

Dentro de esa transparencia se debería contemplar:

a) La lista de prestaciones y medicamentos financiables debe ser actualizada regularmente (esto no siempre ha sido así).

b) El proceso de actualización debe darse a través de una institucionalidad con la mayor credibilidad (no estar exclusivamente en manos del ente financiador) y poder contraponer intereses, priorizando el mejor rendimiento de los recursos y poniendo los avances de la Medicina al servicio de las personas, con equidad.

c) Es inaceptable que trabas administrativas impidan o dilaten el acceso a los MAP, en los casos que sea justificado su financiamiento con dineros públicos (lo que a veces ha ocurrido).

4. Decisiones ex-ante y sin excepciones. Una de las razones por la que, en general, es mala la judicialización de la Medicina es que las decisiones se toman en base a casos concretos, a veces para pacientes que no tienen alternativa conocida al MAP (aunque tampoco la sentencia judicial puede garantizarle la vida o una chance de curación).

Todos empatizamos con un paciente terminal y haríamos lo que fuera a cambio de ofrecerle, aunque sea, una posibilidad. Así actuaríamos con un ser querido y es bueno no aplicar un estándar inferior frente a terceros desconocidos.

La única manera responsable de encarar estos conflictos es en base a políticas tomadas previamente, en base a una sólida evidencia científica y a un consenso social explícito.

La pregunta a hacerle a la sociedad debería ser de carácter genérico. No se trata de si sentimos compasión por un semejante enfermo, sino de qué carga impositiva estaríamos dispuestos a asumir para suministrar MAP no-curativos (lo que tal vez determinaría que se gaste más durante la terminalidad de un ser humano que lo que se invirtió en su salud a lo largo de su vida).

Sería imperativo que las políticas que se asuman con criterio científico y mecanismos de transparencia no admitan excepciones. Las excepciones, cuando las ha habido, generaron desigualdad y justificada desconfianza.

5. Los MAP no deberían suponer transferencias de los pobres a los ricos. Ya repasamos que el artículo 44 de la Constitución estipula que: “El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”.

¿Quiénes son los carentes de recursos suficientes? Potencialmente somos todos los habitantes, por elevados que sean nuestros ingresos y patrimonio. Esto obedece a que el precio del MAP lo fija unilateralmente la empresa en poder de la patente (y es diferente según los países). Al punto que ni siquiera se puede conocer el costo real y sus componentes, datos protegidos por el secreto comercial. En el caso de los MAP, son los acuerdos de la Organización Mundial de Comercio, antes que los de la Organización Mundial de la Salud, los que guían el gasto en salud.

En este contexto, las empresas no tienen ninguna limitación o desestímulo para fijar precios que estén por encima de casi cualquier capacidad de pago, lo que tiene la potencialidad de convertir a todos los habitantes en personas carentes de los recursos suficientes para acceder a determinado MAP (al precio libremente fijado por el vendedor).

Contrariamente a lo que a veces se dice (que la judicialización permite que accedan a los MAP personas de bajos recursos que de otro modo no accederían), la realidad muestra que a menudo hace que los fondos públicos financien MAP para personas pudientes, algunas que ya iniciaron los tratamientos y desean recuperar el gasto y a otras que, en todo su derecho, no están dispuestos a enajenar alguno de sus bienes.

Una política de asignación caso a caso puede llevar a transferencias de sentido muy regresivo. La protección de los más humildes se garantiza con políticas de equidad y prestaciones universales, como las dictadas para el acceso a los medicamentos por la Ley Nº 18.335.

6. Alternativas de financiación. Queda claro que algunos MAP deben financiarse, de modo que estén disponibles para todos quienes lo necesiten. Y que la actualización de la lista debe ser transparente y con una frecuencia prestablecida.

Cabría discutir a fondo cuáles de esos MAP debería financiar el FNR, cuáles el SNIS y cuáles con cargo a Rentas Generales. Y si se debería financiar todo el precio fijado por la industria o es viable establecer una línea de corte en base a criterios de costo/efectividad. Y si dentro de esos criterios es viable determinar diferentes grados de financiación, según la capacidad de pago de la persona, evitando transferencias regresivas.

Montevideo, 30 de diciembre de 2019

Prof. Dr. Hugo Rodríguez Almada
Director
Departamento de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Facultad de Medicina – Universidad de la República